Rejestracja na badanie rezonansu magnetycznego (MR)

4SCAN – diagnostyka obrazowa

Blank Form (#3)

Imię

Nazwisko

Numer telefonu

Email

Kod skierowania

Rodzaj badania

NFZ

Prywatne

Kontrast

Z kontrastem

Bez kontrastu

Badana okolica

Głowa

Angiografia

Kręgosłup szyjny

Kręgosłup piersiowy

Kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy

Bark

Kolano

Miednica

Jama brzuszna

Stopa

Inna okolica anatomiczna

Wiadomość

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w formularzu w celu obsługi mojego zgłoszenia dotyczącego rejestracji na badanie rezonansu magnetycznego oraz kontaktu w związku z tym zgłoszeniem. Przyjmuję do wiadomości, że podanie danych jest dobrowolne, a dane będą przetwarzane zgodnie z obowiązującymi przepisami o ochronie danych osobowych.

Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem oraz Polityką Prywatności i akceptuję ich treść.

Pracownia 4SCAN w Szczytnie

ul. Marii Skłodowskiej-Curie 12, (blok D) 12-100 Szczytno

+48 503 053 058

+48 503 053 026

rejestracja@4scan.eu

Pracownia 4SCAN w Piszu

ul. Henryka Sienkiewicza 2B, (blok L) 12-200 Pisz

+48 512 308 475

+48 512 028 493

rezonans_pisz@4scan.eu

Przewijanie do góry